رضایت نامه شرکت در طرح (شرکت کننده اولیه) 
" بررسی مقبولیت ،
امکان پذیری
استفاده و لینک
به خدمات
مراقبت و
درمان با
استفاده از
توزیع ثانویه
کیت های
خودآزمون HIV"
آقا/خانم
محترم، با
سلام:
ما در
حال انجام
پژوهش " بررسی
مقبولیت ،
امکان پذیری
استفاده و لینک
به خدمات
مراقبت و
درمان با
استفاده از توزیع
ثانویه کیت های
خودآزمون HIV"
هستیم و بدین
وسیله از شما
جهت شرکت در
آن دعوت می کنیم.
در
این پژوهش، ما
از یک روش تشخیصی
جدیداستفاده
میکنیم.
در این روش که
در بسیاری از
کشورهای دنیا
هم انجام شده
است از
کیت های تشخیص
سریع اچ آی وی
استفاده می
شود
اطلاعات
مربوط به این
پژوهش در این
برگه خدمتتان
ارائه شده است
و در صورتی که
تمایل داشته
باشید می توانید
در این پژوهش
شرکت کنید.شما
مجبور به تصمیم
گیری فوری نیستید
و برای تصمیم
گیری در این
باره می توانید
سوالات خود را
از تیم پژوهشی
بپرسید.
قبل از
امضای این رضایت
نامه مطمئن شوید
که تمامی
اطلاعات این
فرم را مطالعه
کرده اید و به
تمام سوالات
شما پاسخ داده
شده است.
عفونت
اچایوی چیست
و چگونه
انتقال پیدا می
کند ؟
اچآیوی یک
بیماری عفونی
قابل کنترل
است که اغلب
آنرا به نام ایدز
میشناسند،
اما در واقع ایدز
یکی از مراحل این
عفونت است که
اگر فرد تحت
مراقبت قرار
نگیرد، در
مراحل انتهایی
ایجاد میشود.
عامل ایجاد
کننده اچ آی وی:
عامل ایجاد بیماری
اچآیوی، ویروسی
به همین نام
است."مانند هر
ویروس دیگری
که تنها درون یک
سلول زنده،
قادر به ادامه
حیات است، ویروس
اچآیوی نیز
فقط در یک
سلول زنده
قادر به ادامه
حیات است.
سلول مورد نیاز
ویروس اچآیوی،
گلبولهای سفید
هستند.
چون همه
انسان ها دارای
گلبول سفید
هستند پس همه
افراد در صورت
تماس با این ویروس
ممکن است
آلوده شوند و
بنابراین اچ آی
وی مخصوص گروه
خاصی نیست و
هر کسی می
تواند به آن مبتلا
شود.
ویروس
اچآیوی فقط
در گلبول زنده
قادر به ادامه
حیات است و
خود گلبول سفید
خارج از بدن
مدت کوتاهی
زنده است، پس
ویروس اچآیوی
خارج از بدن
قادر به زندگی
نیست". ویروس
اچآیوی ویروس
ضعیفی است و
با مواد
ضدعفونی
کننده معمولی
مانند وایتکس
از بین میرود.
این
ویروس به طور
عمده از طریق
راه های زیر
منتقل می
گردد:
–
رابطه
جنسی با فرد
مبتلا به HIV بدون
استفاده از
کاندوم
–
تزریق
خون و فرآورده
های خونی
–
از طریق
مادر مبتلا به
کودک
توجه: خوردن
و آشامیدن ،
استخر،
معاشرت
اجتماعی، دست
دادن و بوسیدن
و لباس باعث
انتقال این بیماری
نمی شود.
تشخیص
زودهنگام اچ آی
وی و
شروع درمان به
طور قابل توجهی
عوارض و مرگ و
میر مرتبط با اچ
آی وی را کاهش می
دهد.
علائم بیماری:
ابتلا
به عفونت اچآیوی
علامت ندارد.
تفاوت ویروس
اچآیوی با
سایر میکروبها
در این است، ویروس
اچآیوی وقتی
وارد گلبول سفید
میشود،
گلبول سفید را
خراب نمیکند
ولی از غذا و
امکانات
گلبول سفید
برای رشد و
تکثیر خود
استفاده میکند.
پس چون جایی
را خراب نمیکند،
علامتی هم ایجاد
نمیکند.
روش های تشخیص
اچ آی وی:
راه تشخیص ویروس
اچ آی وی، از
آزمایش خون می
باشد. که به روش
های مختلفی
آزمایش خون
انجام می شود.
در این
مطالعه ما از
دو روش برای
تشخیص
استفاده می کنیم.
این روش ها بسیار
ساده هستند و
در مدت زمان
کوتاهی(حداکثر
۲۰ دقیقه) جواب
آن آماده میشود،.
این
تست ها
اولیه هستند
و در صورتی که
نتیجه مثبت
باشد؛ برای
تست تأییدی و
مشاوره تخصصی،
فرد به مراکز
مشاوره بیماری
های رفتاری
ارجاع میشود.
انجام تست
ها کاملا رایگان
است و پاسخ
تست کاملا
محرمان می
باشد و فقط
خود شخص از ان
مطلع می گردد.
–
آزمایش
تشخیص سریع اچ
آی وی: با
استفاده از یک
قطره خون توسط
کارکنان
بهداشتی
انجام می شود
و در کمتر از ۲۰
دقیقه پاسخ
آماده می
گردد.
–
خودآزمون تشخیص
دهانی
اچ آی وی: این
آزمایش با
استفاده از
بزاق توسط خود
فرد داوطلب
انجام می شود
به این صورت
که فرد یک
نمونه دهانی
را با کشیدن
سواب آزمایشی
روی لثهها تهیه
می کند و بر روی
نوار مخصوص روی
کیت قرار داده
و جواب را
مشاهده می
کند.
–
توجه:
و در این روش
فرد نتیجه
تست را به
صورت محرمانه
دریافت میکند.
نحوه شرکت
در پژوهش:
دو گروه
شرکت کننده میتوانند
برای شرکت در
این مطالعه
داوطلب شوند :
۱-
گروه اول افرادی
هستند
که به کلینیک یا
مطب مراجعه میکنند.
این افراد میتوانند
به صورت
داوطلبانه با
استفاده از کیت
تشخیص سریع اچ
آی وی و یا خودآزمون تشخیص
دهانی
اچ آی وی از وضعیت
ابتلای خود به
اچآیوی
آگاه شوند.
آنها پس از
انجام تست تشخیص
سریع اچ آی وی،
و پس از دریافت
آموزشهای
لازم، کیتهای
خودآزمون
تشخیص
دهانی اچ آی وی را برای
توزیع بین
افراد نزدیک
خود دریافت میکنند.
افراد نزدیک
شامل دوستان یا
کسانی است که
این افراد با
آنها رابطه
جنسی یا
تجربه مصرف
مواد دارند و یا اینکه
فکر می کنند
سابقه رفتار
جنسی پرخطر یا
استفاده مواد
تزریقی را
دارند.
۲-
گروه دوم،
کسانی هستند
که از طریق
مراجعین گروه
اول، خودآزمون
تشخیص
دهانی
اچ آی وی را به همراه
راهنمای جامع
استفاده از آن
دریافت میکنند
نکاتی که باید
بدانیم:
·
من می
دانم که همکاری
با این مطالعه
و استفاده از
کیت های خود
آزمون و تشخیص
سریع اچ آی وی
باعث می شود
تا از وضعیت
ابتلا و یا عدم
ابتلا به اچ آی
وی خود آگاه
شوم و در صورت
ابتلا به
مراکز ارائه خدمات
درمانی معرفی
شوم.
·
من ميدانم
که شرکت من در
اين پژوهش
کاملاً
داوطلبانه
است و مجبور
به شرکت در
اين پژوهش
نيستم . به من
اطمينان داده
شد که اگر
حاضر به شركت
در اين پژوهش
نباشم، از
مراقبتهاي
معمول تشخيصي
و درماني
محروم نخواهم
شد و رابطه
درماني من با
مركز درماني و
پزشك معالجم دچار
اشكال نميشود.
·
من ميدانم
كه حتي پس از
موافقت با
شركت در پژوهش
ميتوانم هر
وقت كه
بخواهم، پس از
اطلاع به
مجري، از
پژوهش خارج
شوم و خروج من
از پژوهش باعث
محرومیت از دریافت
خدمات درمانی
معمول برای من
نخواهد شد.
·
نحوه
همکاری اینجانب
در این پژوهش
بدین صورت است
که کیت تشخیص
سریع اچ آی وی
که در اختیار
من قرار داده
شده است را در
صورت تمایل
خودم در کلینیک
یا مطب انجام
خواهم داد. همچنین
به سوالات
پرسشنامه ای
که در اختیار
من قرار داده
شده است ، در
صورت تمایل
پاسخ می دهم.
·
من می
دانم از طریق
شماره تماس یا
راه ارتباطی
که در اختیار
تیم پژوهشی
قرار داده ام
، مجریان طرح
می توانند ۴۸
ساعت و یک
هفته بعد با
من تماس بگیرند
تا مطلع شوند
که آیا خودآزمون تشخیص
دهانی اچ آی وی
را در اختیار
کسی قرار داده
ام یا خیر.
·
من می
دانم که نتیجه
مثبت تست لزوما
به معنای
داشتن اچ آی وی
نیست و برای
تایید آن نیاز
به تست های
تشخیصی بیشتر
می باشد که
نحوه انجام آن
و گرفتن
مشاوره های
لازم به من
کامل توضیح
داده شده است.
·
من می
دانم نتیجه
منفی تست سریع
من در صورتی
که طی کمتر از
سه ماه گذشته
رفتار پرخطر
جنسی و یا تزریق
مشترک داشته
ام قطعی نمی
باشد و باید
تست را تکرار
کنم.
·
من می
دانم که سود
احتمالی شرکت
در این
مطالعه، کمک
به تشخیص
زودهنگام اچ آی
وی و شروع سریع
تر درمان من
در صورتیکه
مبتلا بوده و
اطلاعی از ابتلاء
خود نداشته
باشم. همچنین
می دانم ضرر
احتمالی آن که
اندک پیش بینی
می شود ، می
تواند احساس
ناراحتی و
استرس در
هنگام انجام
تست و پس از آن
باشد.
·
من می
دانم که در
هنگام انجام
تست و یا پس از
آن هرگونه
سوالی داشته
باشم می توانم
از طریق شماره
تماسی که در
اختیار من قرار
داده اند،
راهنمایی
لازم را دریافت
کنم.
·
من می
دانم شرکت در
این پژوهش
کاملا رایگان
بوده و از من
هزینه ای بابت
دریافت و
انجام کیت های تشخیص
سریع اچ آی
وی و
همچنین پاسخ
به سوالات من
دریافت نمی
شود .
·
من می
دانم که قبل
از انجام طرح
مشاوره کامل
مطابق با
دستورالعمل
های وزارت
بهداشت با من
انجام خواهد
شد.
·
من ميدانم
كه مجریان اين
پژوهش، كليه
اطلاعات
مربوط به من
را نزد خود به
صورت محرمانه
نگهداشته
و فقط اجازه
دارند نتايج
كلي و گروهي
اين پژوهش را
بدون ذکر نام
و مشخصات
اينجانب منتشر
كنند.
·
من
ميدانم كه
اگر در حين و
بعد از انجام
پژوهش هر
مشكلي اعم از
جسمي و روحي
به علت شرکت
در اين پژوهش
براي من
پيش آمد
درمان عوارض،
و هزينههاي
آن و غرامت
مربوطه بر
عهده مجري
خواهد بود.
·
من ميدانم
اگر اشکال يا
اعتراضي نسبت
به دست
اندركاران يا
روند پژوهش
داشته باشم ميتوانم
با كميته
اخلاق در
پژوهش
دانشگاه علوم
پزشكي ایران
به آدرس: تهران،
بزرگراه همت بین
چمران و شیخ فضل
الله
ساختمان
ستاد مركزي دانشگاه
علوم پزشكي ایران،
طبقه پنجم،
اتاق ۵۰۳ مراجعه و مشکل
خود را به
صورت شفاهي يا
كتبي مطرح
نمايم.
·
جهت
پاسخگویی به
سوالات من فردی،
از تیم اجرای
پژوهش معرفی و
شماره تلفن به
من ارائه شد و
به من گفته شد
تا هر وقت
مشکل یا سوالی
در رابطه با
شرکت در پژوهش
مذکور پیش آمد
با ایشان در میان
بگذارم و
راهنمایی
بخواهم.
·
اين فرم
اطلاعات و
رضايت
آگاهانه در دو
نسخه تنظيم
شده و پس از
امضا يک نسخه
در اختيار من
و نسخه ديگر
در اختيار
مجري قرار
خواهد گرفت.
اينجانب
موارد فوق
الذکر را
خواندم و
فهميدم و بر
اساس آن رضايت
آگاهانه خود
را
براي شركت در
اين پژوهش
اعلام ميکنم.
امضاي
شركت كننده
تیم
پژوهشی خود را
ملزم به اجراي
تعهدات مربوط
به مجري در
مفاد فوق
دانسته و متعهد
ميگردد در
تأمين حقوق و
ايمني شركت
كننده در اين
پژوهش تلاش می
نمايیم.
مجری
پروژه: دکتر
ابراهیم
بابائی
آدرس:
دانشگاه علوم
پزشکی ایران –
مرکز تحقیقات
طب پیشگیری و
سلامت جمعیت –
۰۲۱۸۶۷۰۳۳۴۹
مهر و
امضا