فرم ثبت اطلاعات تست سریع

"*" indicates required fields

چک لیست مشخصات دموگرافیک

کد:*

نام مرکز ارائه خدمت / مشاوره*

سال تولد :*

Please enter a number from ۱۳۲۰ to ۱۴۰۳.

جنسیت :*

زن

مرد

وضعیت تاهل*

تحصیلات*

شماره تلفن همراه*

چک لیست ارزیابی میزان آگاهیHIV و ترجیحات مراجعه کننده در انتخاب تست

آیا در مورد آزمایش HIV شنیده اید؟ (در صورت پاسخ مثبت می توانید یک یا چند گزینه را انتخاب نمایید)*

آیا تا به حال آزمایش HIV را انجام داده اید؟*

بله

خیر

نمی دانم

اگر تست سریع را انتخاب کردید مهمترین دلیل یا دلایل خود را از بین گزینه های زیر انتخاب کنید؟ (در صورت پاسخ می توانید یک یا چند گزینه را انتخاب نمایید)*

نتیجه تست سریع :*

مثبت

منفی

چک لیست مشخصات دموگرافیک

چک لیست ارزیابی میزان آگاهیHIV و ترجیحات مراجعه کننده در انتخاب تست

درباره ما

گواهینامه ها

ارتباط با ما